Allergie ai metalli in chirurgia ortopedica

Circa il 10-15 % della popolazione soffre di allergia ai metalli (una delle allergie dette “da contatto”). Questa consiste in un’iper sensibilizzazione della pelle ai metalli, in particolare al Nichel (14%), seguito poi da Cromo e Cobalto (1-2%).

Uno studio dal North American Contact Dermatis evidenzia percentuali ancora più elevate di allergia ai metalli, con il 18,7% per il Nichel, 8,4% per il Cobalto e 4,3% per il Cromo, su un gruppo di pazienti testati per 2 anni.
Altri metalli, come il Titanio, il Tantalio o lo Zirconio, sono considerati come inerti, anche se alcuni rasi casi di allergia a questi metalli sono stati descritti.
Il genere femminile è decisamente più predisposto all’ipersensibilità ai metalli, con una percentuale di circa 4 volte superiore rispetto al genere machile, dovuta all’esposizione più frequente con gli articoli di bigiotteria.
Le persone che presentano già un eczema, sono più esposte a reazioni cutanee da allergia ai metalli.
L’allergia ai metalli è una ipersensibilità ritardata di tipo IV caratterizzata dall’attivazione dei Linfociti T via un antigene, con conseguente liberazione massiva di citochine e riassorbimento osseo.
Inizialmente queste reazioni erano descritte in odontoiatria o in chirurgia toracica ma, ultimamente, numerosi studi le evidenziano anche in chirurgia ortopedica.

La chirurgia ortopedica e l’allergia ai metalli

In chirurgia ortopedica i materiali utilizzati per i componenti che saranno impiantati devono rispondere a molti requisiti:

• devono essere biocompatibili,
• se possibile, inerti
• e presentare una resistenza sufficiente alla corruzione e alle sollecitazioni.

MATERIALE DI OSTEOSINTESI

Per il materiale di osteosintesi, come placche, viti o cerchiaggi, il materiale il più utilizzato è l’acciaio inossidabile chiamato anche inox o “stainless steel”. Questa lega si compone principalmente di Ferro, di Cromo e di Nichel ed è considerata come inerte. Ma si sospettata che possa essere responsabile di manifestazioni cutanee di allergia ai metalli.
Negli ultimi dieci anni viene utilizzato sempre più anche il Titanio, come materiale per placche e viti, per contrastare questi fenomeni di allergia ai metalli e sfruttare al meglio la sua relativa elasticità.

IMPIANTI ARTICOLARI

Per gli impianti articolari, la più gran parte delle protesi d’anca o di ginocchio sono realizzate con una lega di Cobalto (64%), Cromo (28%), Molibdeno (6%) e circa lo 0,5% di Nichel.
Per le protesi in Titanio, si tratta o di Titanio puro (99% di Titanio e tracce di Nichel) o di una lega Titanio e Vanadio, o Alluminio e Niobio.
I punti metallici di sutura cutanea sono in Acciaio e, per problemi di allergia ai metalli, sono stati descritti ritardi di cicatrizzazione.

SINTOMI

L’ipersensibilità ai metalli si può manifestare in diversi modi:

• dolore persistente,
• versamento articolare,
• ritardo di cicatrizzazione,
• gemizio persistente,
• dermatite allergica
• o anche (talvolta) mobilizzazione dell’impianto.

Dobbiamo distinguere l’ipersensibilità o l’allergia ai metalli, che è una reazione ritardata mediata dai Linfociti T (12 a 72 ore), dalla “metallosi”, che è una reazione ai detriti prodotti dalla frizione di due superficie di metallo in movimento e all’elevazione degli ioni metallici in circolazione. In questo caso si tratta non più di un’allergia ai metalli ma di una reazione immunitaria di base mediata dai monociti e dai macrofagi. Questi detriti possono indurre una reazione infiammatoria massiva, con osteolisi peri protesica, cisti articolari a tipo di pseudo tumore e mobilizzazione dell’impianto.
In questi casi, il reintervento è obbligatorio, con rimozione della protesi in totalità, resezione della ciste e reimpianto di una nuova protesi anallergica, con coppia di frizione ceramica-ceramica o ceramica-polietilene.
Il ritorno alla normalità dei valori degli ioni metallici si realizza in circa 6 mesi.

Come prevenire i rischi di allergia ai metalli in chirurgia ortopedica

Prima di tutto, l’anamnesi è molto importante. Con delle semplici domande sull’apparizione di irritazioni cutanee (magari all’altezza del bottone del jean, del cinturino metallico dell’orologio, o quando si indossa bigiotteria).
Poi, in caso di dubbio, si può procedere con i patch test, che sono considerati in dermatologia come il “gold standard” per mettere in evidenzia le dermatite da contatto. Tuttavia questi test veloci in strati sottili contengono solo gli allergeni più comuni, come il Cobalto, il Cromo o il Nichel, e non coprono tutti i metalli utilizzati in chirurgia ortopedica. Inoltre, alcuni studi contestano la validità di queste conclusione a causa della distanza importante che esiste tra la pelle e l’articolazione (con l’eccezione del gomito o della caviglia) e della differenza di meccanismo allergologico (Linfociti per la pelle e macrofagi per le articolazioni.)
Per finire, è possibile effettuare dei test in vitro, realizzati in laboratori specializzati dopo prelievo ematico.
Il TTL (Test di Trasformazione Linfocitaria) consiste nello studio della proliferazione dei linfociti ottenuti dal sangue del paziente dopo il contatto con vari metalli.
Il test MELISA è una ulteriore variante del test TTL, che misura l’attività di migrazione dei leucociti che sono stati in contatto con allergeni sensibilizzanti.

Per evitare i problemi di allergia ai metalli bisogna dunque, prima di un intervento di protesi articolare, insistere sul “depistaggio” – che comincia con l’anamnesi, e non si deve esitare a effettuare dei patch test e, in caso di positività, dei test in vitro.
Di fronte ad una protesi dolorosa, prima di pensare ad un’allergia ai metalli, bisogna eliminare le altre possibili cause di sofferenza peri protesica (infezione, mobilizzazione, frattura…).
La diagnosi di allergia ai metalli è spesso una diagnosi per esclusione.
Non esiste al momento un “consensus” condiviso su una sospetta ipersensibilità ai metalli: la generalizzazione dei patch test non motivati non è consigliata e, solo in caso di test ematici positivi, si può decidere della revisione protesica con materiale anallergico come il Titanio o lo Oxinium.